多年以前，劉某為父親投保一款防癌險產(chǎn)品，保費已按期繳納了九年時間。

然而，當(dāng)劉某父親罹患癌癥身故后，保險公司卻以不構(gòu)成理賠條件為由拒絕向劉某賠付。

二者由此引發(fā)理賠糾紛，法院會如何判決？

01

罹患癌癥身故遭拒賠

日前，裁判文書網(wǎng)公布一則關(guān)于新華保險與投保客戶之間理賠糾紛的二審判決書。這場理賠糾紛還要從多年前說起。

2013年10月，劉某在新華保險吉林分公司處為其父投保了一款名叫《康健吉順定期防癌疾病保險》（下稱：防癌險）的產(chǎn)品，受益人為劉某。

據(jù)悉，這款產(chǎn)品的保險金額為1萬元，交費期限是10年，每年需交保費2035元，產(chǎn)品的保險期間為2013年10月19日至2027年10月18日。

合同條款中，對確診癌癥后賠付的保險金和身故后賠付的保險金都進(jìn)行了約定。

其中約定，在合同生效一年后，一旦被保險公司認(rèn)可的醫(yī)院確診了初次患合同所列示的癌癥，保險公司將按5倍的基本保險金給付癌癥確診保險金。

同樣，如果在合同生效一年后身故，保險公司會按產(chǎn)品實際交納的保費與身故當(dāng)年年末的保單現(xiàn)金價值，二者擇較大的給付身故保險金。

2021年10月，劉某父親因血小板減少住院治療，出院診斷為血小板減少、惡性胸膜間皮瘤伴胸膜轉(zhuǎn)移等。

2022年2月，劉某父親再次入院治療，被診斷為惡性胸膜間皮瘤、血小板減少等。數(shù)日后，其父因呼吸衰竭死亡。

至此，劉某已依約按時繳納保費9年，繳納的保險費總額約為1.83萬元，彼時這款防癌險產(chǎn)品年末保單的現(xiàn)金價值為6009元。

父親身故后，劉某向新華保險吉林分公司報案并申請理賠，結(jié)果被保險公司出具理賠通知書，認(rèn)為不構(gòu)成賠償條件。

于是二者發(fā)生理賠糾紛，劉某將新華保險吉林分公司告上法庭，要求對方賠付其父癌癥確診保險金5萬元和身故保險金約1.83萬元，合計6.83萬元。

02

一審判保險公司賠6.83萬

糾紛發(fā)生后至庭審時，新華保險吉林分公司對1.83萬元的身故保險金數(shù)額表示沒有異議，但對癌癥確診保險金的賠償不認(rèn)可。

對此，一審法院認(rèn)為，根據(jù)有關(guān)疾病的國際分類，惡性胸膜間皮瘤屬于間皮瘤的一種，而間皮瘤屬于惡性腫瘤范疇。

被保險人劉某父親經(jīng)CT檢查，結(jié)果考慮惡性胸膜間皮瘤伴胸膜轉(zhuǎn)移可能性大，并臨床診斷為惡性胸膜間皮瘤伴胸膜轉(zhuǎn)移，符合保險合同約定的保險事故，即經(jīng)保險公司認(rèn)可醫(yī)院的專科醫(yī)生確診初次患有本合同所指的癌癥。

一審法院進(jìn)一步表示，新華保險吉林分公司主張應(yīng)有明確的病理學(xué)檢查結(jié)果，而本案被保險人因長期患有血小板減少，無法做病理檢查，且做病理檢查并不是唯一的輔助檢查，CT檢查也是對患者輔助診斷的方法之一。

最終，一審法院判決，新華保險吉林分公司賠付劉某合計約6.83萬元的理賠款。

03

二審判駁回上訴 維持原判

一審宣判后，新華保險吉林分公司表示不服，于是發(fā)起上訴。

二審上訴中，新華保險吉林分公司依舊主張沒有病理學(xué)檢查結(jié)果，該案不具備理賠的條件，其不負(fù)有賠償義務(wù)。

基于此，新華保險吉林分公司向二審法院請求：撤銷一審判決，改判駁回劉某的全部訴訟請求。

二審法院經(jīng)過審理認(rèn)為，病理學(xué)檢查結(jié)果只是證明被保險人罹患疾病屬于保險合同規(guī)定的理賠范圍，不能僅以是否提交病理學(xué)檢查結(jié)果作為拒絕理賠的條件。

本案中，在劉某已經(jīng)通過其它方式提供了足以證明其父所患疾病符合保險公司賠付范圍的情況下，新華保險吉林分公司僅以被保險人沒有提交病理學(xué)檢查結(jié)果為由拒絕賠償，顯然不能免除其賠償責(zé)任。

二審法院還強(qiáng)調(diào)，如果新華保險吉林分公司認(rèn)為被保險人所患疾病不屬于保險合同理賠疾病范圍，應(yīng)當(dāng)提供相反證據(jù)進(jìn)行證明。

綜上，二審法院認(rèn)為原審判決認(rèn)定事實清楚，適用法律正確。故判決：駁回上訴，維持原判。并裁定判決為終審判決。

同時，二審案件受理費754元，由新華保險吉林分公司承擔(dān)。